Le non-débat du Grand système de santé américain

Article original de Dmitry Orlov, publié le 25 juillet 2017 sur le site Club Orlov
Traduit par le blog http://versouvaton.blogspot.fr



Une amie qui vit en Caroline du Sud a été admise dans un hôpital avec une cholécystite (vésicule biliaire enflammée). Son état était assez grave pour que les médecins des urgences aient recommandé une chirurgie immédiate. Les tests lui ont montré qu’elle était anémique, et donc elle a reçu une perfusion avant la chirurgie. Dans le processus, on lui a demandé quelle sorte d’assurance maladie elle avait, et elle a été assez insensée pour répondre réellement à la question plutôt que de dire quelque chose comme « Je me sent trop malade pour gérer la paperasserie ». Elle n’a pas d’assurance maladie parce qu’il n’y a pas d’option disponible dans sa région à un prix abordable pour elle. Elle a été libérée et mise à la rue quelques minutes plus tard avec une prescription pour un médicament contre la douleur qui est disponible sans ordonnance. Elle a eu des douleurs intermittentes depuis. Si sa vésicule biliaire éclate, elle mourra. Si elle meurt, ses trois enfants deviendront des pupilles de l’État, ce qui coûtera à l’État beaucoup plus que ce que sa chirurgie de la vésicule biliaire aurait coûté. Vous pouvez vous sentir libre de conclure que la Caroline du Sud est gérée par des idiots, mais comme nous le verrons, le problème est beaucoup plus important que cela.



Pendant ce temps, à une demi-planète de là, un autre de mes amis s’est retrouvé pris dans un combat de rue quelque part en Russie et a fini avec une commotion cérébrale et un os cassé. Il a été admis dans un hôpital local, où il a été pris en charge et est resté en convalescence pendant deux semaines. Il a reçu tous les traitements nécessaires, y compris la radiologie, une chirurgie mineure, un plâtre pour l’os cassé, une médication anti-douleur, un changement régulier des draps, trois repas par jour, la télévision et l’accès à Internet. Il n’est pas citoyen russe et sa connaissance du russe est fragmentaire, de sorte que les médecins et les infirmières ont dû pratiquer leur anglais. Il avait un passeport étranger expiré avec un visa de touriste ukrainien expiré (une longue histoire), mais personne ne s’en est soucié. Il n’avait aucune assurance maladie, mais personne n’y a fait attention. À sa charge, il lui a été demandé de payer 8500 roubles (environ 150 dollars américains) ce qu’il a été très heureux de payer.

Un troisième de mes amis prend des médicaments pour contrôler un certain état de santé assez banal. C’est un médicament assez ancien. Le brevet a expiré et un médecin qui a fait le diagnostic et le lui a prescrit a déclaré que si c’était nécessaire, il commencerait à le synthétiser dans sa cuisine à partir d’ingrédients communs peu coûteux. Le coût de production est bien inférieur à un dollar américain par dose quotidienne. Le coût de ce médicament aux États-Unis est d’environ 650 $ pour une fourniture de 30 jours, et c’est un prix négocié pour une personne qui a une assurance médicale. Quelqu’un vivant aux États-Unis sans assurance maladie devrait payer un montant arbitraire ou voyager au Canada ou au Mexique et payer… environ 30 dollars pour un approvisionnement de 30 jours.
La société pharmaceutique qui fabrique le médicament se met simplement les 620 dollars dans la poche. Dans le cas de mon ami, son assurance santé est organisée par une agence de l’État du Massachusetts, MassHealth, qui était le prototype (appelé « Romney-care » d’après le nom du gouverneur de l’époque, Mitt Romney) pour la Loi sur les soins abordables, c’est-à-dire l‘Obamacare, contre lequel le Congrès des États-Unis a toujours lutté en vain pour l’abroger. La bonne chose à propos de MassHealth est que mon ami reçoit ses médicaments avec une quote-part de dix dollars. Les contribuables de l’État paient les autres 630 dollars qui vont directement dans les coffres de la société pharmaceutique. La mauvaise chose à ce sujet est que ce système met lentement mais sûrement en panne les finances de l’État : MassHealth est le plus grand secteur dans son budget, et le Massachusetts est l’un des trois États américains les plus enfoncés dans la zone rouge, à côté de New York et de la Californie.

Mon ami a récemment déménagé en Russie, qui importe ce médicament d’une société basée à New York, et le coût de ce médicament en Russie est… d’environ 30 dollars pour un approvisionnement de 30 jours. Je n’ai pas étudié les détails exacts, mais il est fort probable que, à un moment donné, le ministère de la Santé de la Russie (Ministerstvo Zdravokhranenia, ou Minzdrav pour abréger, littéralement « Ministère de la protection de la santé ») a examiné les détails et a déclaré à la compagnie pharmaceutique qu’elle le facturerait soit X dollars, soit zéro dollar avec une société pharmaceutique locale qui en ferait la production sous contrat gouvernemental. (Pour être sûr, X a été fixé ci-dessous au prix que le contrat du gouvernement aurait coûté, sinon son remplacement par des importations deviendrait rentable.) La société pharmaceutique basée à New York a décidé que cet argent est une meilleure affaire que la perte des parts de marché, et que si les relations se dégradaient avec la puissante Minzdrav, plus rien ne rentrerait.

Et, apparemment, tout comme Minzdrav en Russie, Minsalud du Mexique et Canada’s Health au Canada ne sont pas non plus des idiots. Il en va de même dans le monde entier : puisque les patients n’ont pas la possibilité de négocier avec des médecins, des hôpitaux ou des compagnies pharmaceutiques (à très peu d’exceptions près), le gouvernement est obligé de participer et de négocier en leur nom. Les mauvais gouvernements sont mauvais pour négocier, ce qui fait que les patients et les médecins cherchent des médicaments rares. Les bons gouvernements font du bon travail en maintenant les prix bas et la disponibilité élevée en subventionnant la production nationale et en conservant une menace crédible de remplacement par des importations.

Il semble y avoir un thème : les soins de santé aux États-Unis semblent être détournés de toutes sortes de façons différentes. En effet, les statistiques le confirment : les États-Unis se classent en dernier parmi les pays développés dans chaque catégorie de soins de santé à une exception près, le coût. Les coûts des soins de santé aux États-Unis absorbent 17% du PIB. En dépit de ce niveau extravagant de dépenses, des millions de personnes ont peu ou pas d’accès aux soins de santé. Par exemple, un tiers de la population des États-Unis n’a pas accès aux soins dentaires, à l’exception des extractions effectuées dans les cliniques gratuites. En outre, la façon dont les soins de santé sont répartis n’a aucun sens stratégique: de vastes sommes d’argent sont consacrées à une minorité de gens très malades, principalement des personnes âgées, avec peu de prévention. Parmi les personnes qui ont accès aux soins de santé, beaucoup les trouvent financièrement ruineux, avec la « faillite médicale » comme origine principale de mise en faillite personnelle. Tout cela implique une question plutôt évidente : qu’est-ce qui se passe ici ?

Cherchons des réponses…

Comme pour la plupart des discussions publiques aux États-Unis, les débats sur les soins de santé tendent à se heurter à un nombre important de tangentes ridicules tout en contournant les problèmes fondamentaux. Mais ici, il y a un problème encore plus grand : une erreur simple et pourtant fondamentale. Les services de santé sont considérés comme une partie importante de l’économie – l’une des rares qui montre de la « croissance », sans aucune reconnaissance du fait que cette « croissance » est malsaine. Vous voyez, peu importe la façon dont vous les tournez, les soins de santé sont un coût public et les coûts publics ne génèrent pas de richesse. Ils l’épuisent ou, au mieux, ils la redistribuent. Les bénéfices générés par les coûts publics sont simplement des taxes utilisées pour finir dans des poches privées. C’est connu sous le nom de sophisme de la vitre cassée.
C’est bien connu depuis 1850, lorsque Frédéric Bastiat a souligné que l’argent dépensé pour se remettre de la destruction n’est d’aucun avantage pour la société. La maladie est une forme de destruction, et aucune somme d’argent dépensée pour s’en remettre, ou pour l’empêcher, ne rend la société meilleure. Lorsque vous voyez des médecins, des avocats, spécialisés dans la faute médicale ou des dirigeants d’une compagnie d’assurance-maladie conduisant des voitures importées coûteuses, vivant dans des manoirs et envoyant leurs enfants dans des écoles privées, tous ces coûts sont socialisés et ils ont été payés grâce aux impôts. La question de savoir si ces taxes ont été perçues directement par le gouvernement, déduites des chèques de paie par les employeurs, collectées par les hôpitaux, les cabinets médicaux ou les agences de recouvrement n’a aucune signification. Quelqu’un a gagné de l’argent grâce à une activité productive, et cela s’est transformé en une activité improductive : la convalescence ou la prévention de la maladie.
Voici trois idées très basiques :

1. Les coûts des soins de santé doivent être aussi bas que possible. Pour qu’une société puisse prospérer, elle doit pouvoir récolter les fruits de ses activités productives et de la richesse générée. Si cette richesse est absorbée par des coûts sociaux gonflés artificiellement, cela va profiter à quelques-uns (ce n’est même pas sûr) tout en appauvrissant la société dans son ensemble.
2. L’accès aux soins de santé de base doit être universel. Lier l’accès à ces soins à l’emploi, à l’âge, à l’emplacement ou à la capacité de payer, ou (comme aux États-Unis) à la capacité de naviguer dans une bureaucratie vertigineuse et stupéfiante garantit que beaucoup de gens n’obtiendront pas les soins dont ils ont besoin, cessant d’être productifs, souffrant et mourant. Les maladies non traitées entraînent des crises de la santé publique, ce qui augmente les coûts des soins en plus de priver les personnes d’accès aux traitements, ce qui les laisse affaiblies. L’accès aux soins de santé de base devrait être fondé uniquement sur deux facteurs : être un être humain et être encore en vie.
3. Les soins de santé doivent être répartis stratégiquement. Étant donné que pour qu’une société puisse prospérer, les dépenses globales en matière de santé doivent être strictement limitées, elles doivent être réparties stratégiquement, par ordre de priorité, pour maintenir en bonne santé la partie productive de la population, pour élever des enfants sains et fournir des soins humains et palliatifs pour la partie improductive de la population.

Le système de santé aux États-Unis ne remplit aucun de ces critères. Les chiffres publiés pour les coûts des soins est de 17% du PIB et ils ne sont donc pas aussi faibles que possible. L’accès aux soins de santé de base n’est nullement universel. Et l’allocation des soins de santé est à l’opposé de la bonne stratégie, prodiguant la plupart des soins aux personnes âgées et à quelques patients très malades. C’est pourquoi le système est complètement incohérent.

Si nous étendions le modèle américain de soins de santé aux transports, nous aurions la situation suivante : l’entretien serait prodigué sur des voitures classiques et anciennes qui ne sont pas utilisées pour une activité productive. Ces voitures seraient parfois utilisées dans des défilés (celles qui peuvent vraiment rouler) et elles seraient appréciées pour leur âge – plus c’est vieux, mieux c’est – et célébrées plus pour leur « longévité » que leur utilité pour la société. Les autres voitures – celles réellement conduites – recevraient des quantités variables d’entretien, en fonction de leur stationnement, de la qualité de leur aménagement intérieur et de la couleur de la carrosserie, les voitures noires et brunes recevant le moins d’entretien. En ce qui concerne les véhicules desservant la grande majorité des besoins de transport, ceux-ci ne seraient entretenus qu’en cas de panne. Ils seraient remorqués dans un atelier, remis en état à la hâte et renvoyés au travail. Ils continueraient à être utilisés même en faisant des bruits bizarres tout en fumant et ne seraient pas entretenus tant qu’ils bougent encore. Les prix des différents services – du changement de pneus à la reconstruction du moteur – seraient gardés secrets et ne seraient divulgués qu’après la maintenance.

C’est un modèle insensé. Un modèle sain donnerait aux antiquités et aux classiques une maintenance rudimentaire juste avant le défilé annuel, pour essayer de faire en sorte qu’ils participent au défilé. Toutes les autres voitures recevraient une maintenance préventive complète conformément à la liste des procédures spécifiées par le fabricant et aux spécifications de remplacement des pièces. La maintenance serait classée par ordre de priorité, avec les véhicules les plus utilisés, et ceux utilisés pour les fonctions les plus critiques sur le plan social, entretenus en premier. Pour les véhicules neufs, une attention particulière serait accordée lors de leur période de rodage, afin de s’assurer qu’ils sont bien entrés en service et pour repérer les malfaçons. En reconnaissant que la maintenance des véhicules n’est qu’un panier percé, des procédures de contrôle des coûts très minutieuses seraient appliquées partout.

Ce sont des problèmes qui devraient être débattus et résolus si les soins de santé aux États-Unis doivent être transformés pour devenir efficaces. Mais au lieu de discuter de ces problèmes fondamentaux, toute discussion publique aux États-Unis se concentre autour d’un sujet : l’assurance maladie. Mais est-ce que l’assurance maladie est elle même une notion valide ? Je ne le crois pas. Le concept d’assurance repose sur des concepts assez simples. Examinons-les.
1. Les seuls événements contre lesquels on peut s’assurer sont ceux qui sont rares, mais peuvent affecter chacun dans un grand groupe de personnes qui peuvent former un « groupe à risques ». Cela permet à de nombreuses personnes de contribuer à un fonds qui sert à aider quelques-uns qui finissent par avoir besoin d’aide. Si toutes les maisons brûlaient régulièrement, l’assurance incendie n’existerait pas. Les maisons dans les zones d’inondation ne peuvent être assurées contre ces événements (sauf par une pseudo-assurance fournie par le gouvernement dans laquelle se sont les contribuables qui indemnisent les propriétaires contre les inondations).

Selon ce standard, la santé n’est pas assurable parce que les maladies nécessitant un traitement médical ne sont pas rares. Très peu de gens traversent la vie sans avoir à consulter un médecin et presque personne ne meurt en bonne santé. Aux États-Unis, environ la moitié des femmes accouchent au moins une fois, généralement dans un hôpital, et si l’accouchement exige qu’elles aient une assurance, elles sont assurées pour un événement avec une probabilité d’au moins 0,5. C’est se moquer du concept d’assurance. Aucun preneur d’assurance ne considérerait la souscription d’une police où la probabilité d’avoir à payer une créance peut être déterminée en lançant une pièce de monnaie.

Un sujet beaucoup abordé aux États-Unis est de savoir si les polices d’assurance maladie devraient être disponibles pour les personnes ayant des « conditions préexistantes ». Sous l’Obamacare, les compagnies d’assurance maladie n’ont pas le droit de refuser de vendre des polices à quelqu’un, peu importe à quel point il est malade. Elles sont cependant autorisées à facturer en compensation des montants astronomiques pour les primes et les franchises, ce qui rend le système ridicule dans sa globalité. Pourtant, étendre la couverture aux personnes ayant des conditions pré-existantes a été vanté comme une sorte de victoire politique.
Supposons que vous achetiez une assurance incendie pour une maison. Voici une idée pour un sketch de comédie digne des Monty Python. John Cleese entre dans une agence d’assurance et dit : « Je souhaite acheter une assurance incendie pour ma maison. » Il présente ensuite une photo d’une très belle maison d’où sort une colonne de fumée et présente des languettes orange de flammes qui sortent de toutes les fenêtres. L’homme dans l’agence d’assurance derrière le bureau, qui, bien entendu, n’a aucun sens de l’humour, explique minutieusement que la condition préexistante de l’incendie va rendre la prime d’assurance plutôt coûteuse. John Cleese en prend ombrage et produit une longue série de répliques avant de dire « D’accord, combien ce sera alors ? » et avant de sortir une grande pile de billets de banque.

2. Il n’est logique de ne s’assurer que contre des événements qui seraient si catastrophiques qu’il serait impossible de s’en remettre sans assurance. Dans les autres cas, il est moins coûteux de s’assurer soi-même en faisant des économies pour payer le remplacement. Personne ne garantit une tasse de café contre la casse. Si elle se brise, vous en achetez simplement une autre. Pour les gens qui ont des économies substantielles, il n’est souvent pas logique d’acheter une assurance car ils peuvent économiser de l’argent et s’auto-assurer en utilisant leurs économies. Les personnes qui n’ont pas d’épargne mais souhaitent néanmoins posséder divers articles coûteux à risque, comme des maisons, des voitures, etc., sont obligées de les acheter à crédit, puis elles sont obligées d’assurer la garantie du prêt contre les pertes. Ainsi, elles perdent deux fois : d’abord parce qu’elles ont un intérêt à payer, et deuxièmement parce qu’elles doivent payer pour assurer la propriété du prêteur.

Il existe une exception majeure : vous assurer contre diverses formes d’extorsion légale. C’est pourquoi les médecins aux États-Unis achètent une assurance contre la faute professionnelle et c’est pourquoi les entreprises achètent une assurance en responsabilité civile : parce que les jurés américains peuvent accorder des montants presque arbitraires en compensation. La médecine est un service social, mais des sommes punitives sont extorquées aux praticiens qui fautent, en fonction des dommages évalués sur un individu, et non sur la société dans son ensemble. En conséquence, aucune considération n’est accordée aux effets négatifs de ces pratiques sur ceux qui ne sont pas victimes de malversations médicales – une injustice, car aucun effort n’est fait pour faire la pesée entre les dommages infligés à une personne et les dommages causés à la société. La faute médicale est traitée comme une question personnelle plutôt que pour ce qu’elle est, un effet statistique ; un taux d’erreur inévitablement présent dans tout système qui fournit des services sociaux.

Notez que les tribunaux eux-mêmes, la police et divers autres agents de l’État sont à l’abri de ces formes d’extorsion légale. Pourquoi les médecins ont-ils été choisis ? Parce qu’ils sont perçus comme suffisamment riches pour pouvoir être pillés. Mais cela ne fait qu’exacerber le problème des coûts médicaux élevés, de deux façons, l’une directe, l’autre indirecte. Le coût direct est que tous les patients – et pas seulement ceux qui bénéficient de millions lors du règlement financier suite à faute professionnelle – sont obligés de payer le coût de l’assurance contre les erreurs médicales. Le coût indirect est que les médecins sont forcés de pratiquer une « médecine défensive » par peur d’être poursuivis, de faire passer des tests inutiles, des traitements et des séjours à l’hôpital, et les hôpitaux doivent respecter ses politiques qui gonflent inutilement les standards de soins. Tous ces facteurs gonflent inutilement le coût des soins médicaux.
Des amis qui voyageaient aux États-Unis ont eu une petite urgence sanitaire : leur enfant a mangé quelque chose qui n’est pas bien passé. Il a développé une réaction allergique et a développé des symptômes similaires à l’asthme. Dans tout autre pays auquel je pourrais penser, cela nécessiterait un passage à la pharmacie ou à la clinique locale. Par exemple, au Mexique, ils iraient à un Centre de Santé (s’il est ouvert) ou à une pharmacie (dans chaque ville du Mexique, il y a au moins une pharmacie ouverte à toute heure du jour et de la nuit). Là, l’infirmière de service ou le pharmacien demanderait si l’enfant a eu des antécédents d’asthme et, comme ce n’était pas le cas ici, lui remettrait quelques médicaments à base de stéroïdes et un inhalateur avec quelques petits conseils. Aux États-Unis, cela a nécessité un voyage aux urgences de l’hôpital. Une fois là-bas, mon ami, un enfant ayant une respiration sifflante sur les bras, en a été quitte pour remplir des formulaires administratifs, y compris l’adresse temporaire où il séjournait. L’enfant a ensuite reçu une dose de stéroïdes et un inhalateur, et a rapidement récupéré. Néanmoins, on leur a dit qu’ils ne pouvaient pas partir et l’enfant a été transféré des urgences à l’hôpital « pour observation » (c’est-à-dire par peur d’être poursuivi pour ne pas avoir pratiqué la médecine défensive).

Les amis sont alors rentrés, mais je suis venu voir, et je m’émerveille de l’inondation des factures médicales qui sont parvenues à l’adresse temporaire qu’ils avait donnée : l’une du service des urgences, une de l’hôpital et une (tenez-vous bien !) du pédiatre free-lance qui s’est occupé d’eux, le tout s’élevant à plus de mille dollars. Tout cela pour quelques médicaments et un inhalateur, tous deux disponibles sur le comptoir, ainsi que des conseils d’experts, gratuits à peu près partout ailleurs dans le monde. La probabilité pour l’un de ces pratiquants d’extorsions médicales de recueillir un seul centime de cet argent fantôme est exactement nulle.

Cela soulève un point important : la meilleure façon de faire face au système médical aux États-Unis consiste à comprendre comment ne pas payer. Une de mes amies a donné naissance à quatre fils. Chaque fois, elle est allée à l’hôpital, a accouché, a été libérée et, par la suite, elle a très prudemment jeté chaque facture médicale directement à la poubelle. Elle vit dans un projet immobilier et elle n’a pas d’argent. Elle s’est heurtée à tous les agents de recouvrement qui ont croisé son chemin, et elle s’est concentrée sur l’éducation de ses fils. Elle a pu s’en sortir parce qu’elle était pauvre. Mais que faire si vous n’êtes pas assez pauvre ? Eh bien, vous êtes dans un monde de douleur financière.

Une façon d’éviter cette douleur est de quitter le pays au premier signe de problèmes. Aux États-Unis, le Costa Rica et le Panama sont tous les deux des destinations de soins de santé excellentes. Les hôpitaux vous vendront une « police d’assurance » qui ressemble en fait à une adhésion à un club où tout est payé : une fois que vous avez payé, vous vous présentez simplement et tous vos besoins médicaux, dans un cadre raisonnable, sont pris en charge gratuitement. Cuba est également sur la liste, maintenant que les restrictions sur les voyages en provenance des États-Unis ont été largement levées.
Les prix des procédures médicales sont connus à l’avance, et plafonnés, ce qui ne donne aux hôpitaux aucun incitation à produire, et ensuite à traiter des complications, quelque chose que les hôpitaux américains font régulièrement, afin de rembourrer leurs factures déjà exorbitantes. Une appendicectomie à 80 000 dollars – déjà dix fois plus chère que ce qu’elle coûte en dehors des États-Unis – devient encore plus lucrative si le patient développe une septicémie ou une péritonite.

Au-delà du confinement des coûts, une autre bonne raison de quitter les États-Unis est d’être traité par des médecins de meilleure qualité. Une médecin amie à moi, diplômée de l’école de médecine de Harvard et maintenant à la retraite qui, au cours de sa longue carrière, a effectué plus de dix mille chirurgies, la plupart réussies, m’a dit que les États-Unis ne forment plus de médecins. Maintenant, ils sont tous des techniciens médicaux d’une sorte ou d’une autre. La différence est que les médecins examinent les patients – pas seulement leurs conditions médicales ou leurs symptômes, mais leur caractère, leur comportement, leur mode de vie et leur état d’esprit – alors que les techniciens médicaux sont étroitement concentrés sur des conditions médicales spécifiques.

Les médecins visent à soigner, dans la mesure du possible, ou à laisser la nature suivre son cours quand ce n’est pas le cas. Les techniciens médicaux visent à contrôler des conditions médicales spécifiques, en ignorant tout le reste. Les médecins aux États-Unis passent la plus grande partie de leur temps à regarder des écrans d’ordinateur, pas les patients. Ils suivent des protocoles, pas leur meilleur jugement. Et ils vivent dans la peur constante d’être poursuivis, et donc ils prescrivent des procédures et des tests inutiles ainsi que des médicaments en surplus.

Enfin, dans n’importe quel hôpital aux États-Unis, vous êtes susceptible d’être traité par quelqu’un qui travaille dans un système de quart de 24 heures. Les camionneurs ne sont pas autorisés à travailler pendant plus de 10 heures en toute sécurité, afin d’éviter les accidents. Mais les hôpitaux aux États-Unis trouvent les accidents rentables, et ils planifient le travail des internes sur des quarts de 24 heures, à la fin desquels ils marmonnent de façon incohérente et ne peuvent plus guère garder leur concentration. Il en résulte qu’aux États-Unis, l’une des principales causes de maladie et de décès est nosocomiale, causée par des erreurs chez les médecins.

J’ai utilisé la possibilité de quitter le pays pour mon plus grand bonheur. Lorsque ma femme est devenue enceinte, j’ai trouvé un travail bien rémunéré dans une start-up de haute technologie fournissant une assurance médicale qui, à l’époque, coûtait bien plus de 10 000 dollars par an, l’employeur payant environ la moitié de la prime. Cela faisait une prime de 2500 dollars par année par personne. Rien que les procédures prénatales et les tests ont mangé une partie substantielle de ce montant. En calculant un peu, j’ai déterminé que la grossesse et la naissance dépasseraient la date à laquelle la franchise serait remise à zéro, ce qui signifie que nous devrions payer 5000 dollars plus les primes.

Par la suite, j’ai été viré et mes primes d’assurance ont doublé car, après quelques mois, l’employeur ne devrait plus payer sa moitié, après quoi nous n’aurions plus aucune assurance maladie. J’avais peur d’une facture médicale de plus de dix mille dollars. À la place, nous avons acheté des billets pour la Russie. Les billets, le séjour dans une maternité et toutes les autres dépenses nous ont coûté beaucoup moins que la franchise aux États-Unis. Le service était meilleur, et tous les soins prénataux et postnataux, y compris les appels téléphoniques, les hospitalisations (il y en a eu) et les examens réguliers étaient gratuits, probablement parce que le gouvernement russe choisit de dépenser de l’argent pour ses femmes et ses enfants plutôt que dans des porte-avions. C’était, rétrospectivement, une excellente décision. De plus, notre fils a maintenant deux passeports au lieu d’un seul – et c’est la meilleure assurance au monde.

Si vous n’êtes pas assez pauvre pour ne pas payer et que vous ne pouvez pas quitter le pays, votre seul choix est d’avaler la pilule et d’acheter une assurance médicale. L’assurance médicale aux États-Unis indemnise le même type de risque que l’assurance médicale des médecins et l’assurance responsabilité civile des entreprises : le risque d’extorsion légale. Comme avec les indemnités dues aux erreurs médicales, les montants que les hôpitaux peuvent facturer sont également presque arbitraires. En général, il est impossible d’obtenir une mention « à ne pas dépasser » d’un hôpital aux États-Unis pour une procédure donnée. Les hôpitaux facturent tout ce qu’ils pensent pouvoir faire passer, en fonction de certaines négociations avec les assureurs de santé. Et s’il n’y a pas d’assureur et que vous payez en espèces, le ciel est la limite !

Il y a un troisième choix possible pour certaines personnes : l’indigence feinte. Vous pouvez cacher vos richesses de manière à les mettre hors de portée de l’extorsion légale. Une discussion complète des différentes techniques pour faire cela dépasse la portée de cet article, mais les moyens existent, et ils sont viables. Si vous avez l’air pauvre sur le papier, mais que vous avez des économies, vous pouvez vous prévaloir de visites gratuites et fuir le pays au premier signe de problèmes.

3. L’assurance est un coût et, si vous voulez prospérer, les coûts doivent être minimisés. S’il n’est pas possible de s’auto-assurer en utilisant ses économies, la meilleure stratégie est de prendre une assurance mais de minimiser la valeur du risque. Cela vous permet de créer les économies nécessaires pour votre auto-assurance contre la perte d’actifs plus risqués et plus coûteux.

Le processus peut ressembler un peu à la gestion d’un actif : dès l’acquisition de cet actif, vos coûts d’assurance augmentent alors que la valeur de cet actif se déprécie. Les actifs financiers sont par définition risqués, n’étant qu’un morceau de papier dont la valeur est basée sur la confiance du public, et qui peut être perdue à tout moment. Ils ont un sens dans une économie en croissance, mais les économies en croissance sont devenues clairsemées dans le monde ces derniers temps. Dans une économie en contraction, les actifs financiers se transforment en un jeu de chaises musicales. Les autres actifs liquides – métaux précieux, objets d’art et objets de collection – sont des biens à risque à cause du vol. Les maisons peuvent brûler, être détruites dans des inondations, perdre de leur valeur si leur emplacement devient dangereux ou alors non désirable, elles se détériorent toujours et souvent se démodent avec le temps. Leur équipement aussi se déprécie. Le seul investissement vraiment sûr qui ne nécessite pas d’assurance est un terrain. Mais si la terre est taxée, vous ne la possédez pas réellement ; vous ne faites que la louer au gouvernement. Si vous laissez s’accumuler suffisamment d’arriérés sur vos paiements d’impôts, vos terres vous seront confisquées.

En ce qui concerne la santé, réduire les actifs à risque, c’est rester en bonne santé. Il existe de nombreuses causes de mauvaise santé : mauvaise nourriture, manque d’exercice, diverses mauvaises habitudes et vices. Toutes sont évitables : ne pas manger de la nourriture de fast-food ou des aliments transformés ; marcher et faire de la bicyclette au lieu de conduire ; s’organiser une vie saine. Mais il y a une cause majeure de mauvaise santé plus difficile à éviter pour la plupart des gens : c’est l’emploi. La plupart d’entre eux n’ont d’autre choix que d’en chercher un. Le type d’emploi le plus dommageable consiste à s’asseoir derrière un bureau et regarder un écran. Les emplois stressants et les emplois qui infligent des charges excessives sur les articulations et les ligaments (qui s’usent) sont également néfastes. De toute évidence, afin de rester en bonne santé, il est important de ne pas travailler trop dur.
Une source supplémentaire de stress provient de ceux qui désapprouvent tous ceux qui ne travaillent pas particulièrement dur. L’une des questions les plus hideusement grossières que vous entendrez d’un Américain est : « Que faites-vous pour gagner votre vie ? ». La meilleure réponse que j’ai proposée est : « Je suis un touriste professionnel ». Mais une approche encore meilleure consiste à éviter ou ignorer les personnes qui posent de telles questions, car elles sont toujours des pommes pourries. On leur a lavé le cerveau par une « éthique du travail » de type esclavagiste et ils sont en colère contre ceux qui sont plus intelligents, plus libres et ont trouvé des moyens pour éviter ce piège.

Enfin, nous nous posons une question inévitable : qu’est-ce qu’il faut faire concernant le système de soins de santé aux États-Unis ? Que pouvons-nous faire, en tant que citoyens privés, pour pousser dans la bonne direction, de « complètement baisé » à « pas baisé » ? Eh bien, les signes ici ne sont pas prometteurs. Il y a deux grands partis politiques à Washington, et ni l’un ni l’autre ne peut gouverner, soit séparément, soit en coalition avec l’autre. Quand on parle présidence, le moins est encore le mieux. Parmi les États, le Massachusetts nous a montré la voie vers la médecine socialisée avec MassHealth (c’est-à-dire « Romney-care »), suivie d’une faillite. Nous sommes forcés de reconnaître que la réforme américaine des soins de santé est morte, tuée dans l’œuf, et qu’elle le restera dans un avenir prévisible, au cours duquel nous aurons l’occasion indésirable de regarder l’ensemble du système de soins de santé entrer dans une crise fulgurante.

La seule chose sur laquelle nous pouvons travailler est d’avoir une discussion raisonnable et productive, au moins en privé. Voici quelques suggestions sur la façon de guider cette discussion :

1. Refusez de discuter de « l’assurance santé » : la santé n’est pas assurable. Il n’y aurait pas d’assurance incendie si toutes les maisons brûlaient, et très peu de personnes meurent en bonne santé. Les « conditions préalables » – les maisons déjà englouties par des flammes – sont doublement non assurables. Insistez pour discuter de l’accès aux soins de santé et soulignez toujours qu’il doit être universel. Les seules deux exigences pour l’accès aux soins de santé sont : « est humain » et « a un pouls ».
2. Refusez de parler de « primes », de « franchises » ou de « co-paiements ». Discutez des coûts exorbitants des médicaments et des procédures médicales aux États-Unis, qui ne devraient pas être plus élevés que dans d’autres pays. Ceux qui croient au dogme du « marché libre » devraient être obligés de reconnaître que l’ensemble du système de santé aux États-Unis est internationalement non concurrentiel et doit donc être autorisé à disparaître dans une destruction créative. Le fait qu’il existe encore est un symptôme de distorsion du marché. Demandez aux fournisseurs médicaux de publier des listes de prix et de donner des devis fermes, « à ne pas dépasser » pour les procédures médicales.
3. Refusez de discuter de « couverture » : ce n’est pas non plus un sujet de discussion. Savoir quels traitements et procédures devraient s’appliquer devrait être déterminé par les médecins, dans chaque cabinet et pour chaque patient spécifique. Insistez sur le fait que les coûts médicaux, qui sont un drain non productif sur l’économie, doivent être considérablement réduits, puis plafonnés à une fraction beaucoup plus faible du PIB, et que les soins de santé doivent être priorisés et rationnés afin de ne pas tuer l’économie.

Nous pouvons toujours espérer le meilleur. En attendant, vous devriez travailler sur des choses telles que feindre l’indigence, cacher vos économies afin qu’elles ne puissent pas être extorquées, rester en bonne santé en évitant un travail acharné et rester prêt à quitter le pays au premier signe de problème sérieux.

Dmitry Orlov

Le livre de Dmitry Orlov est l’un des ouvrages fondateur de cette nouvelle « discipline » que l’on nomme aujourd’hui : « collapsologie », c’est à-dire l’étude de l’effondrement des sociétés ou des civilisations.